Intakeformulier Hormoon-shift

Persoonlijke gegevens

Email

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Beroep:

Woonsituatie:

Alleenstaand Alleenstaand + kind(eren) Samenwonend / gehuwd Samenwonend / gehuwd + kind(eren

Medische achtergrond

Gebruik je op dit moment medicatie?

Ja Nee

Zo ja, welke:

Heb je chronische aandoeningen of metabole ziekten?

Ja Nee

Zo ja, welke:

Gebruik je hormoontherapie HST?

Ja Nee

Zo ja, sinds wanneer en wat:

Ben je recent in behandeling bij een arts of specialist?

Ja Nee

Zo ja, waarvoor:

Menstruatie en cyclus

Is je cyclus regelmatig?

Ja Nee

Lengte van je cyclus in dagen:

Hoeveel dagen duurt je menstruatie:

Hoe hevig is het bloedverlies?

Licht Normaal Hevig

Heb je tussentijds bloedverlies?

Ja Nee

Heb je PMS klachten?

Ja Nee

Zo ja, welke:

Klachten die je ervaart 1 = niet aanwezig 10 = dagelijks/sterk aanwezig:

Opvliegers:

Stemmingswisselingen:

Slaapproblemen:

Gewichtstoename:

Vermoeidheid:

Brain fog of concentratieproblemen:

Libidoverlies:

Buikklachten rondom eisprong:

Buikklachten rondom menstruatie:

Opgezette borsten rondom eisprong of menstruatie:

Andere klachten:

Zwangerschapsgeschiedenis

Aantal zwangerschappen:

Eventuele complicaties:

Postpartum klachten:

Wanneer was je laatste bevalling:

Schildklier gerelateerde klachten

Heb je last van kouwelijkheid?

Ja Nee

Haaruitval?

Ja Nee

Obstipatie?

Ja Nee

Droge huid?

Ja Nee

Voeding en leefstijl

Volg je een dieet of heb je allergieën of intoleranties?

Ja Nee

Zo ja, welke:

Gebruik je supplementen?

Ja Nee

Zo ja, welke:

Hoe vaak sport of beweeg je per week?

Nooit 1-2 keer 3-4 keer 5 keer of meer

Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?

Minder dan 5 5-6 7-8 Meer dan 8

Heb je moeite met inslapen of doorslapen?

Inslapen Doorslapen Beide

Word je regelmatig wakker tussen 2 en 4 uur?

Ja Nee

Voel je je overdag vaak opgejaagd of altijd aan staan?

Ja Nee

Hoe is je energieniveau overdag 1-10:

Heb je last van stress

Waardoor wordt deze stress veroorzaakt:

Darmgezondheid

Hoe vaak heb je ontlasting per week:

Consistentie van de ontlasting:

Heb je last van winderigheid?

Ja Nee

Heb je dagelijks een opgeblazen gevoel?

Ja Nee

Zijn darmklachten cyclusgebonden?

Ja Nee

Gewicht en eerdere pogingen

Sinds wanneer is het gewicht toegenomen:

Waar zit het vet vooral?

Wat heb je eerder geprobeerd:

Wat werkte tijdelijk:

Persoonlijke doelen en verwachtingen

Wat hoop je te bereiken met deze Hormoon-shift?

Wanneer zou dit traject voor jou geslaagd zijn:

Wat zou er over 3 maanden anders moeten voelen:

Wat verwacht je van de begeleiding:

Overige opmerkingen of vragen

Verklaring en akkoord

Ik bevestig dat ik alles naar waarheid heb ingevuld.

Akkoord

Ik verklaar dat er geen sprake is van actieve lever of nierziekten, diabetes type 1, ernstige insulineresistentie, gebruik van schildkliermedicatie, zwangerschap of borstvoeding, actieve kankerbehandeling of ernstige psychiatrische aandoening. Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld.

Akkoord